DOKUMENTASI DIAGNOSIS KEPERAWATAN

DOKUMENTASI DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1.       Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk masalah resiko

2.      Catat diagnosis keperawtaan resiko ke dalam format diagnosis keperawatan

3.      Gunakan istilah diagnosis keperawatan yang ada dalam NANDA ( terbaru : 2007 – 2008 )

4.      Mulai pernyataan diagnosis keperawatan dengan mengidentifikasi informasi tentang data untuk diagnosis keperawatan

5.      Masukkan pernyataan diagnosis keperawatan ke dalam daftar masalah

6.      Hubungkan setiap diagnosis keperawatan ketika menemuan masalah perawatan

7.      Gunakan diagnosis keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, perencanaan, intervensi dan evaluasi.

  Metode dokumentasi diagnosa keperawatan

Dalam melakukan pencatatan diagnosa keperawatan digunakan pedoman dokmentasi yaitu :

a.    Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk masalah resiko.

b.    Catat diagnosa keperawatan resiko dan resiko tinggi kedalam masalah atau format diagnosa keperawatan.

c.    Gunakan istilah diagnosa keperawatan yang dibuat dari daftas NANDA, atau lain.

d.    Mulai pernyataan diagnosa keperawatan yang mengidentifikasi informasi tentang data untuk diagnosa keperawatan.

e.    Masukkan pernyataan diagnosa keperawatan ketika menemukan masalah perawatan.

f.      Gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, perencanaan, intervensi, dan evaluasi.

PENDOKUMENTASIAN
Catatan pasen merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit pasen pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan asuhan keperawatan/ kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi imformasi yang mengidentifikasi
masalah, diagnosa keperawatan dan medik, respons pasen terhadap asuhan kerawatan/kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjutan. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama perawat/ bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan.
Katagori informasi yang biasanya masuk dalam status (chart) pasien adalah :
• Data demografik
• Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
• Formulir persetujuan
• Diagnosa
• Pengobatan
• Catatan perkembangan /kemajuan
• Catatan secara berkesinambungan (flow sheet)
• Catatan perawat
• Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu dalam berkomunikasi baik antara sesama perawat/bidan maupun lembaran tindakan (treatment)
• Catatan laboratorium
• Laporan rontgen ( X – ray )
• Ringkasan pasen pulang