Pendahuluan
Perkembangan Sistem Informasi Kesehatan yang kian hari kian meningkat secara tidak langsung berdampak pula pada perkembangan sistem dokumentasi keperawatan, mulai dari yang sederhana dengan pengelolaan manual hingga terkomputerisasi dengan jaringan dalam suatu Rumah sakit besar. Hal ini tentu saja membutuhkan suatu basis data yang lengkap, efektif dan efisien, dalam arti mampu menjangkau bagian yang paling detil sekalipun. Selain itu juga harus dapat digunakan atau dipahami oleh semua tenaga keperawatan dimanapun dan dari lulusan manapun juga. Di beberapa negara maju sendiri saat ini sudah mulai mengembangkan basis data keperawatan dengan mengacu pada pola diagnosa keperawatan. Hal ini dimaksuddkan agar dapat memudahkan dan menyeragamkan diagnosis keperawatan yang sesuai bagi perawat dalam menggambarkan berbagai masalah kesehatan khususnya keperawatan.
NANDA
Dari hasil konferensi NANDA ke 9 tahun 1990 cit Doenges 2000, istilah diagnosa keperawatan digunakan sebagai verba dan nomina. Istilah Nomina dalam kaitan dengan karya NANDA, yaitu sebuah label yang disetujui oleh NANDA yang mengidentifikasi masalah atau kebutuhan pasien yang spesifik, merupakan masalah yang menggambarkan masalah kesehatan yang dapat ditangani oleh perawat dapat berupa masalah fisik, sosiologis dan psikologis.
Untuk memfasilitasi penggunaan bahasa keperawatan dan rekam medik pasien terkomputerisasi yang seragam, masing-masing diagnosis keperawatan terdiri dari hasil yang disarankan yang berdasarkan pada riset yang dilakukan oleh IOWA Outcomes Project (Nursing Outcomes Classification 1997).Hasil yang disarankan ini sensitif terhadap kebutuhan perawat yaitu dapat mempengaruhi asuhan keperawatan yang diberikan untuk suatu diagnosis keperawatan yang diakui oleh NANDA. (Wilkinson, 2006)
Untuk memfasilitasi penggunaan bahasa keperawatan dan rekam medik pasien terkomputerisasi yang seragam, masing-masing diagnosis keperawatan terdiri dari hasil yang disarankan yang berdasarkan pada riset yang dilakukan oleh IOWA Outcomes Project (Nursing Outcomes Classification 1997).Hasil yang disarankan ini sensitif terhadap kebutuhan perawat yaitu dapat mempengaruhi asuhan keperawatan yang diberikan untuk suatu diagnosis keperawatan yang diakui oleh NANDA. (Wilkinson, 2006)
The North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) didirikan sebagai badan formal untuk meningkatkan, mengkaji kembali dengan mengesahkan daftar terbaru dari diagnosis keperawatan yang digunakan oleh perawat praktisi. Ketika daftar diagnosis keperawatan diperluas, NANDA mengembangkan sebuah sistem klasifikasi atau taksonomi untuk mengatur label diagnostik.
NOC
Nursing Outcome Classification (NOC) adalah proses memberitahukan status klien setelah dilakukan intervensi keperawatan. Standar kriteria hasil dikembangkan untuk mengukur hasil dari tindakan keperawatan yang digunakan pada semua area keperawatan dan semua klien (individu, keluarga, kelompok dan masyarakat).Nursing Outcome Classification mempunyai tujuh domain yaitu fungsi kesehatan, fisiologi kesehatan, kesehatan psikososial, pengetahuan dan perilaku kesehatan, persepsi kesehatan, kesehatan keluarga dan kesehatan masyarakat.
Nursing outcome classification (NOC) menggambarkan respon pasien terhadap tindakan keperawatan.NOC mengevaluasi hasil pelayanan keperawatan sebagai bagian dari pelayanan kesehatan. Standar kriteria hasil pasien sebagai dasar untuk menjamin keperawatan sebagai partisipan penuh dalam evaluasi klinik bersama dengan disiplin ilmu kesehatan lain. Klasifikasi berisi 190 kriteria hasil yang diberi label, definisi dan indikator atau ukuran untuk menentukan kriteria hasil yang diterima (Johnson dan Mass, 1997).
Manfaat NOC dalam keperawatan adalah sebagai berikut :
1. Memberikan label dan ukuran-ukuran untuk kriteria hasil yang komprehensif.
2. Sebagai hasil dari intervensi keperawatan.
3. Mendefinisikan kriteria hasil yang berfokus pada pasien dan dapat digunakan perawat-perawat dan disiplin ilmu lain.
4. Memberikan informasi kriteria hasil yang lebih spesifik dari status kesehatan yang umum.
5. Menggunakan skala untuk mengukur kriteria hasil dan memberikan informasi kuantitatif (Bulecheck dan McClokey, 1996)
NIC
NIC (Nursing Intervention Classification ) adalah suatu daftar lis intervensi diagnosa keperawatan yang menyeluruh dan dikelompokkan berdasarkan label yang mengurai pada aktifitas yang dibagi menjadi 7 bagian dan 30 kelas. Sistim yang digunakan dalam berbagai diagnosa keperawatan dan mengatur pelayanan kesehatan.NIC digunakan perawat pada semua spesialis dan semua area keperawatan (McClokey and Bulecheck, 1996).
Nursing Interventions Classification (NIC) diperkenalkan untuk pertama kali pada tahun 1987 dan menyusul Nursing Outcomes Classification (NOC) pada tahun 1991.Nursing Intervention Classification digunakan disemua area keperawatan dan spesialis.Intervensi keperawatan merupakan tindakan yang berdasarkan kondisi klinik dan pengetahuan yang dilakukan perawat untuk membantu pasien mencapai hasil yang diharapkan.Perawat dapat memberikan alasan ilmiah yang terbaru mengapa tindakan itu yang diberikan.Alasan ilmiah dapat merupakan pengetahuan berdasarkan literature, hasil penelitian atau pengalaman praktik. Rencana tindakan berupa: tindakan konseling atau psikoterapiutik, pendidikan kesehatan, perawatan mandiri dan aktivitas hidup sehari-hari, terapi modalitas keperawatan, perawatan berkelanjutan (continuity care), tindakan kolaborasi (terapi somatic dan psikofarmaka).
Bulecheck dan McClokey (1996) menyatakan bahwa keuntungan NIC adalah sebagai berikut :
1. Membantu menunjukkan aksi perawat dalam sistem pelayanan kesehatan.
2. Menstandarisasi dan mendefinisikan dasar pengetahuan untuk kurikulum dan praktik keperawatan.
3. Memudahkan memilih intervensi keperawatan yang tepat.
4. Memudahkan komunikasi tentang perawat kepada perawat lain dan penyedia layanan kesehatan lain.
5. Memperbolehkan peneliti untuk menguji keefektifan dan biaya perawatan.
6. Memudahkan pengajaran pengambilan keputusan klinis bagi perawat baru.
7. Membantu tenaga administrasi dalam perencanaan staf dan peralatan yang dibutuhkan lebih efektif.
8. Memudahkan perkembangan dan penggunaan sistem informasi perawat.
9. Mengkomunikasikan kealamiahan perawat kepada publik.
Adapun kelebihan NIC adalah :
1. Komprehensif.
2. Berdasarkan riset.
3. Dikembangkan lebih didasarkan pada praktek yang ada.
4. Mempunyai kemudahan untuk menggunakan struktur organisasi (Domain, kelas, intervensi, aktivitas).
5. Bahasa jelas dan penuh arti klinik.
6. Dikembangkan oleh tim riset yang besar dan bermacam-macam tim.
7. Menjadi dasar pengujian.
8. Dapat diakses melalui beberapa publikasi
9. Dapat dihubungkan Diagnosa Keperawatan NANDA
10. Dapat dikembangkan bersama NOC.
11. Dapat diakui dan diterima secara nasional. (Bulecheck dan McClokey, 1996).
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latarbelakang
Proses keperawatan adalah metode pengorganisasian yang sistematis dalam melakukan asuhan keperawatan pada individu, kelompok dan masyarakat yang berfokus pada identifikasi dan pemecahan masalah dari respon pasien terhadap penyakitnya. Proses keperawatan digunakan untuk membantu perawat melakukan praktik keperawatan secara sistematis dalam memecahkan masalah keperawatan. Dengan menggunakan metode ini perawat dapat mendemonstrasikan tanggung gugat dan tanggung jawab pada klien sehingga kualitas praktik keperawatan dapat meningkat.
Proses keperawatan memberikan kerangka yang dibutuhkan dalam asuhan keperawatan kepada klien, keluarga serta komunitas dan merupakan metode yang efisien dalam membuat keputusan klinik serta pemecahan masalah baik actual maupun potensial dalam mempertahankan kesehatan.
Manfaat proses keperawatan antara lain :
1. perawat dapat merencanakan asuhan keperawatan dan membantu mengembangkannya melalui hubungan professional.
2. memberikan kepuasan bagi pasien dan perawat.
3. memberikan kerangka kerja bagi perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan.
4. membantu perawat mawas diri dalam keahlian dan kemampuan merawat pasien.
Dalam proses keperawatan ada lima tahap, dimana tahap-tahap tersebut tidak dapat dipisahkan dan saling berhubungan. Tahap-tahap dalam proses keperawatan tersebut adalah sebagai berikut:
a. Pengkajian
b. Diagnosa keperawatan
c. Perencanaan
d. Pelaksanaan
e. Evaluasi
Untuk menghindari kesalahan terhadap tindakan yang dilakukan oleh perawat kepada pasien maka dibutuhkan pendokumentasian terhadap proses keperawatan tersebut yang juga berfungsi sebagai mekanisme pertanggung gugatan bagi perawat terhadap semua tindakan yang telah ia lakukan.
Dokumentasi keperawatan itu sendiri merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan.
Pada bab berikutnya akan dibahas tentang pendokumentasien proses keperawatan tersebut.
BAB II
PEMBAHASAN
A. Dokumentasi pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan yang merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data yang mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Tahap pengkajian merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu. Oleh karena itu pengkajian yang akurat, lengkap sesuai dengan kenyataan, kebenaran data sangat penting dalam merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan memberikan pelayanan keperawatan sesuai dengan respon individu, bagaimana yang telah di tentukan dalam standar praktek keperawatan dari ANA ( American Nursing Association).
Standar dokumentasi pengkajian bersifat sistematis, komprehensif, akurat, terus menerus, dan berlanjut, sehingga di dapatkan berbagai masalah pasien yang lengkap dari hasil pengkajian.
- Tujuan dokumentasi pengkajian adalah :
a. Untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan respon pasien terhadap masalah yang dapat mempengaruhi perawatan
b. Untuk konsolidasi dan organisasi informasi yang didapat dari berbagai sumber tentang masalah kesehatan pasien sehingga dapat dianalisis dan diidentifikasi.
c. Untuk dapat dijadikan sebagai ukuran dalam mencapai/mendapatkan informasi. Dengan kata lain, dapat dijadikan sebagai rujukan untuk ukuran dan perubahan kondisi pasien.
d. Untuk mengidentifikasi berbagai macam karakteristik serta kondisi pasien dan respon yang akan mempengaruhi perencanaan perawatan.
e. Untuk menyediakan data yang cukup pada kebenaran hasil observasii terhadap respon pasien
f. Untuk menyediakan dasar pemikiran pada rencana keperawatan.
- Jenis dokumentasi pengkajian
a. Pengkajian awal (Initial assesment) : dilakukan ketika pasien masuk ke rumah sakit.
b. Pengkajian kontinu (Ongoing assesment ) : merupakan perkembangan dasar. Informasi yang di peroleh dari pasien selama pengkajian awal dan informasi tambahan.
c. Pengkajian ulang (Reassesment) : data pengkajian ulang merupakan pengkajian yang didapat dari informasi selama evaluasi.
- Bentuk format dokumentasi pengkajian
Pada tahap pengkajian ini format yang digunakan hádala sebagai berikut:
a. Tanya jawab
Tanya jawab merupakan salah satu bentuk format dokumentasi yang dapat dicapai melalui berbagai cara.
b. Daftar periksa
Bentuk daftar periksa dapat berupa daftar yang telah disediakan atau dibuat sedemikian rupa dengan tujuan mengumpulkan data yang digunakan untuk kerangka organisasi.
c. Format kuesioner
Format ini paling banyak digunakan dilingkungan rawat jalan untuk mendapatkan informasi tentang riwayat kesehatan.
- Metode dokumentasi pengkajian
Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat mengimplementasikan dan mengorganisasikan data. Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar, lembar alur (flow sheet), dan catatan perkembangan, yang semuanya termasuk tipe pengkajian informasi. Untuk mencapai catatan pengkajian yang sesuai secara aktual maka perlu pertimbangan pedoman dalam pembuatan catatan pengkajian antara lain :
a. Gunakan format yang terorganisasi untuk mencatat pengkajian, seperti riwayat kesehatan awal pada saat masuk RS, pengkajian pola persepsi kesehatan, riwayat medis, dan lain-lain
b. Gunakan format yang telah ada
c. Format yang telah mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari kepala keseluruh tubuh dapat memperluas informasi
d. Catat informasi tanpa bias dan nilai- nilai opini pribadi
e. Masukkan pernyataan yang mendukung pasien.
f. Jabarkan observasi dan hasil yang jelas
g. Ikuti kebijakan dan prosedur yang telah ada untuk pencatatan pengkajian
B. Dokumentasi diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual dan potensial, sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat. Semua diagnosa keperawatan didukung oleh data, dimana menurut NANDA diartikan sebagai “defenisi karakter”. Yang dimana defenisi ini disebut “ tanda dan gejala”, tanda adalah sesuatu yang dapat di observasi dan gejala adalah sesuatu yang dirasakan oleh klinik.
1. Tujuan Diagnosa Keperawatan
Tujuan diagnosa keperawaran untuk mengidentifikasi :
a. Masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit
b. Faktor- faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah (etiologis)
c. Kumpulan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah.
2. Kategori diagnosa keperawatan
Untuk memudahkan dalam pendokumentasian proses keperawatan, harus diketahui beberapa tipe diagnosa keperawatan. Tipe diagnosa keperawatan meliputi tipe aktual, resiko, kemungkinan, sehat dan sejahtera, dan sindrom.
a. Diagnosa keperawatan aktual
Diagnosa keperawatan aktual memiliki empat komponen diantaranya :
ü Label yang merupakan deskripsi tentang defenisi diagnosa dan batasan karakteristik
ü Defenisi merupakan penekanan pada kejelasan, arti yang tepat untuk diagnosa
ü Batas karakteristik menentukan karakteristik yang mengacu pada petunjuk klinis, tanda subjektif, dan objektif.
ü Faktor yang berhubungan merupakan etiologi atau faktor penunjang. Faktor ini dapat mempengaruhi perubahan status kesehatan. Faktor yang berhubungan terdiri dari empat komponen yaitu :
§ Patofisiologi ( biologis atau psikologis)
§ Tindakan yang berhubungan
§ Situasional (lingkungan, personal)
§ Maturasional.
b. Diagnosa keperawatan resiko dan resiko tinggi
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan resiko adalah keputusan klinis tentang individu, keluarga, atau komunitas yang sangat rentan untuk mengalami masalah dibandingkan individu atau kelompok lain pada situasi yang sama atau hampir sama.
Diagnosa keperawatan ini mengganti istilah diagnosa keperawatan potensial dengan menggunakan ”resiko terhadap atau resiko tinggi terhadap”. Validasi untuk menunjang diagnosa resiko tinggi adalah faktor resiko yang memperlihatkan keadaan dimana kerentanan meningkat terhadap klien atau kelompok dan tidak menggunakan batas karakteristik.
c. Diagnosa keperawatan kemungkinan
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan memungkinkan adalah pernyataan tentang masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan dengan harapan masih diperlukan untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya faktor resiko.
d. Diagnosa keperawatan sejahtera
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sejahtera adalah ketentuan klinis mengenai individu, kelompok dan masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ketingkat kesehatan yang lebih tinggi. Cara pembuatan diagnosa ini menggabungkan pernyataan fungsi positif dalam masing- masing pola kesehatan fungsional sebagai alat pengkajian yang disahkan.
e. Diagnosa keperawatan sindrom
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sindrom adalah diagnosa keperawatan yang terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual atau resiko tinggi yang diduga akan muncul karena suatu kejadian atau situasi tertentu.
3. Metode dokumentasi diagnosa keperawatan
Dalam melakukan pencatatan diagnosa keperawatan digunakan pedoman dokmentasi yaitu :
a. Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk masalah resiko.
b. Catat diagnosa keperawatan resiko dan resiko tinggi kedalam masalah atau format diagnosa keperawatan.
c. Gunakan istilah diagnosa keperawatan yang dibuat dari daftas NANDA, atau lain.
d. Mulai pernyataan diagnosa keperawatan yang mengidentifikasi informasi tentang data untuk diagnosa keperawatan.
e. Masukkan pernyataan diagnosa keperawatan ketika menemukan masalah perawatan.
f. Gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, perencanaan, intervensi, dan evaluasi.
C. Dokumentasi perencanaan
Perencanaan adalah bagian dari fase pengorganisasian dalam proses keperawatan yang meliputi tujuan perawatan, menetapkan pemecahan masalah, dan menentukan tujuan perencanaan untuk mengatasi masalah pasien. Rencana keperawatan memuat tujuan sebagai berikut:
1. Konsolidasi dan organisasi informasi pasien sebagai sumber dokumentasi.
2. Sebagai alat dokumentasi antara perawat dan klien
3. Sebagai alat komunikasi antara anggota tim kesehatan
4. Langkah dari proses keperawatan ( pengkajia, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi) yang merupakan rangkaian yang tidak dapat dipisahkan.
Proritas kebutuhan dasar manusia menurut Maslow :
a. Kebutuhan fisiologi
b. Kebutuhan keamanan dan keselamatan
c. Kebutuhan mencintai dan dicintai
d. Kebutuhan harga diri
e. Kebutuhan aktualisasi diri
Tujuan adalah hasil yang ingin dicapai untuk mengatasi diagnosa keperawatan. Secara umum, dokumentasi tujuan ditulis dengan singkat, jelas, dapat dimengerti, spesifik, dapat diukur dan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan.
Kriteria hasil merupakan standar evaluasi yang merupakan gambaran tentang faktor-faktor yang dapat memberi petunjuk bahwa tujuan telah tercapai.
Kriteria hasil mempunyai ciri- ciri sebagai berikut:
a. Setiap kriteria hasil berhubungan denga tujuan yang telah di tetapkan
b. Hasil yang ditetapkan dalam kriteria hasil, memungkinkan untuk dicapai
c. Setiap kritetia hasil adalah pernyataan satu hal yang spesifik
d. Kriteria harus sekongkrit mungkin untuk memudahkan pengukuran
e. Kriteria cukup besar atau dapat diukur. Hasilnya dapat dilihat dan didengar
f. Kriteria menggunakan kata- kata positif bukan menggunakan kata negatif.
D. Dokumentasi intervensi
Dokumentasi intervensi merupakan catatan tentang tindakan yang diberikan oleh perawat. Dokumentasi intervensi mencatat pelaksanaan rencana perawatan, pemenuhan kriteria hasil dari tindakan dari tindakan perawatan mandiri, dan tindakan kolaboratif.
1. Tipe intervensi keperawatan
Menurut bleich dan fischbach, tipe intervensi dibagi menjadi dua komponen yaitu:
a. Intervensi perawatan teraupetik
Intervensi ini memberikan pengobatan secara langsung pada masalah yang dialami pasien, mencegah komplikasi, dan mempertahankan status kesehatan.
b. Intervensi keperawatan surveilens
Intervensi ini menyatakan tentang survei data dengan melihat kembali data umum dan membuktikan kebenaran data.
2. Metode pencatatan intervensi keperawatan
Beberapa pedoman yang dipakai dalam pencatatan intervensi keperawatan:
a. Gunakan deskripsi tindakan untuk menentukan apa yang telah dikerjakan
b. Identifikasi bahan dan alat yang digunakan dalam bentuk yang tepat
c. Berikan keamanan, kenyamanan, dan perhatikan faktor lingkungan pasien dalam memberikan intervensi keperawatan
d. Catat waktu dan orang yang bertanggung jawab dalam memberikan intervensi
e. Catat prosedur yang tepat
f. Catat semua informasi tentang pasien
E. Dokumentasi evaluasi
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan. Pernyataan evaluasi terdiri dari dua komponen yaitu data yang tercatat yang menyatakan status kesehatan sekarang dan pernyataan konklusi yang menyatakan efek dari tindakan yang diberikan pada pasien.
1. Tipe Dokumentasu Evaluasi
Terdapat dua tipe dokumentasi evaluasi yaitu evaluasi formatif yang menyatakan evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi dengan respon segera dan evaluasi sumatif yang merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status pasien pada waktu tertentu.
2. Metode catatan evaluasi
Untuk mencapai penulisan yang benar dalam evaluasi, digunakan pedoman sebagai berikut :
a. Awali atau ikuti evaluasi dengan data pendukung.
b. Ikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan evaluasi formatif.
c. Gunakan evaluasi sumatif ketika pasien dipulangkan atau dipindahkan
d. Catat evaluasi sumatif melalui pengkajian dan intervensi. Catat juga respon pasien
e. Pernyataan evaluasi formatif dan sumatif dimasukkan kedalam catatan kesehatan
f. Korelasikan data khusus yang ditampilkan dengan kesimpulan yang dicapaii perawat.
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Proses keperawatan merupakan metode pengorganisasian yang sistematis dalam melakukan asuhan keperawatan pada individu, kelompok dan masyarakat yang berfokus pada identifikasi dan pemecahan masalah dari respon pasien terhadap penyakitnya dan untuk menghindari kesalahan terhadap tindakan yang dilakukan oleh perawat kepada pasien maka dibutuhkan pendokumentasian terhadap proses keperawatan tersebut yang juga berfungsi sebagai mekanisme pertanggung gugatan bagi perawat terhadap semua tindakan yang telah ia lakukan.
Dokumentasi keperawatan itu sendiri merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan.
B. Saran
ü Sebaiknya konsep yang telah diketahui oleh seorang perawat dapat diaplikasikan dalam kehidupan sehari-harinya.
ü Untuk menambah wawasan pembaca dapat melihat reverensi yang lain.
DAFTAR PUSTAKA
Alimuh H, A. Aziz, Penganatar Dokumentasi Proses Keperawatan, 2001,Jakarta : EGC
Tarwoto, Wartonah, Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan, 2006, Jakarta: Salemba Medik
BAB I
PENDAHULUAN
Dokumentasi adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan proses pendokumentasian adalah kegiatan mencatat atau merekam peristiwa baik dari objek maupun pemberi jasa yang dianggap penting atau berharga
Dokumentasi keperawatan merupakan rangkaian penting dalam asuhan keperawatan. Perkembangan keperawtan belum menunjukan arah yang signifikan tentang perlunya pendokumentasian yang aplikatif dalam jenjang pelayanan kesenjangan antara idealisme keperawatan dengan praktik pada lapangan masih menjadi kendala bagi terbentuknya profesionalisme dalam keperawatan.Sehingga diperlukan inovasi baru untuk mempersempit kesenjangan yang ada melalui berbagai kajian dan penelitian terhadap sistem dokumentasian keperawatan yang benar-benar dapat diterapkan tanpa meninggalkan kaidah keilmuan yang ada.
Tanpa adanya dokumentasi yang jelas dan benar, kegiatan keperawatan yang telah dilakukan oleh perawat tidak dapat dipertanggungjawabkan dalam upaya peningkatan mutu pelayanan keperawatan dan perbaikan status klien.Dokumentasi dapat dijadikan sarana komunikasi antara petugas kesehatan dalam rangka pemulihan kesehatan klien.
Perawat memerlukan standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah terhadap petunjuk terhadap teknik pencatatan yang sistematis dan mudah diterapka, agar tercapai catatan keperawatan yang akurat dan informasi yang bermanfaat.
Beberapa alasan yang menyebabkan kurang terpenuhinya standar dokumentasi keperawatan dalam penyusunan dokumentasi keperawatan, antara lain :
1. Banyak kegiatan di luar tanggung jawab perawat menjadi beban dan harus menjadi
tanggungjawab perawat.
2. Sistem pencatatan yang dilaksanakan terlalu sulit dan menyita waktu
Tidak semua perawat dalam instansi keperawatan memiliki pengetahuan dan kemampuan yang sama dalam membuat dokumen sesuai standar yang ditetapkan, sehingga merekatidak mau membuatnya
Tenaga keperawatan yang berasal dari berasal dari berbagai jenjang pendidikan (SPK, D3, D4, S1, dan lain-lain ) dan dari nrentang waktu lulusan yang sangat berbeda (lulusan tahun delapan puluhan hingga dua ribuan ) tapi memiliki tugas yang cenderung sama
Perawat lebih banyak mengerjakan pekerjaan koordinasi dan limpah wewenang
Akhir-akhir ini tanggung jawab perawat terhadap dokumentasi sudah berkurang. Akhirnya isi dan fokus dari catatan yang dilakukan perawat telah dimodifikasi sesuai kebutuhan, bahkan berubah keluar dari konssep asuhan keperawatan sendiri.Oleh karena perubahan tersebut, maka perawat perlu menyusun model dokumentasi yang baru, lebih efisien, lebih bermakna dan sesuai kebutuhan di unit pelayanan.
BAB ii
ISI
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
A. PENGERTIAN
Tungpalan (1983) mengatakan bahwa “Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum“. Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting .
Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat dan bidan setelah memberi asuhan kepada pasien.Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan serta respons pasen terhadap asuhan yang diterimanya.Dengan demikian dokumentasi keperawatan/ kebidanan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasen yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan.Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan.
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan yang dilaksanakan sesuai standar.Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga keperawatan agar mampu membuat dokumentasi keperawatan/kebidanan secara baik dan benar.
Jadi dari penjelasan di atas dapat di simpulkan.
1. Dokumentasi keperawatan berisi informasi yang mencakup aspek biologis, psikolgis, sosial dan spritual yang terjadi pada setiap tahap proses keperawatan yang dicatat secara menyeluruh.
2. Dokumentasi keperawatan berisi informasi yang di peroleh menjadi dasar bagi penegakkan diagnosa, perencanaan, implementsi dan evaluasi proses Keperawatan.
3. Dokumentasi keperawatan disusun secara sistematis dalam suatu format yg telah disetujui dan dapat dipertanggung jawabkan.
B. TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN
1. Sebagai Sarana Komunikasi
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk:
a. Membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh tim kesehatan.
b. Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan/kebidanan pada pasien.
c. Membantu tim perawat dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.
2. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat
Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasien. Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara hukum.
3. Sebagai Informasi statistik
Data statistik dari dokumentasi keperawatan dapat membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.
4. Sebagai Sarana Pendidikan
Dokumentasi asuhan keperawatan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa keperawatan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan.
5. Sebagai Sumber Data Penelitian
Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan keperawatan yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan yang aman, efektif dan etis.
6. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan
Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan keperawatan/kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan.Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baik yang dilakukan oleh perawat/bidan maupun tenaga kesehatan lainnya.Audit jaminan kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan keperawatan/kebidanan dalam mencapai standar yang telah ditetapkan.
7. Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan Keperawatan Berkelanjutan
Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses keperawatan.
C. SISTEM DOKUMENTASI
Banyak para ahli menyusun system dokumentasi keperawatan.System dokumentasi ini masing-masing memiliki keunikan tersendiri.Namun pada dasarnya tidak banyak perbedaan.Berikut ini adalah beberapa system dokumentasiyang sering dipakai.
Catatan Berorientasi Pada Sumber (Source Oriente Record [SOR])
Pencatatan menurut system ini adalah khas untuk setiap profesi (missal : dokter, perawat) system ini memberikan kemudahan dalam menempatkan catatan mengenai data yang diperoleh karena biasanya masing-masing format telah dibuat secara spesifik. Namun demikian, system ini memiliki kelemahan antara lain informasi menjadi sulit dipelajari secara lengkap karena masing-masing data berada pada format yang berbeda. Komponen SOR meliputi hal sebagai berikut:
1. Lembar penerimaan
2. Lembar instruksi dokter
3.riwayat medic
4. Catatan perawat
5. Catatan dan laporan khusus
Catatan Berorientasi Pada Masalah (Problem Oriented Record [POR])
Pencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah yang sedang dialami pasen. Sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari USA, dimana dikembangkan satu sistem pencatatan dan pelaporan dengan penekanan pada pasien tentang segala permasalahannya. Secara menyeluruh sistem ini dikenal dengan nama “Problem Oriented Method”.
Problem Oriented Method (POR) merupakan suatu alat yang efektif untuk
membantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah-masalah pasen, merencanakan
terapi, diagnosa, penyuluhan, serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan
pasen. POR adalah suatu konsep, maka disarankan untuk membuat suatu format yang
baku. Tiap pelayanan dapat menerapkan konsep ini dan menyesuaikan dengan
kebutuhan dan kondisi setempat.
Berdasarkan system ini maka catatan disusun berdasarkan masalah yang terjadi pada pasien/klien. Sistem POR memiliki 4 komponen, yaitu:
a) Data Dasar; identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya. Riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan lain-lain, data dasar diperlukan tergantung dari unit atau jenis asuhan yang akan diberikan, misalnya: data dasar unit kebidanan akan berbeda dengan unit bedah.
b) Daftar Masalah; masalah pasien didapat dari hasil kajian.Pencatatan dasar masalah dapat berupa gejala-gejala, kumpulan gejala, atau hasil laboratorium yang abnormal, masalah psikologis, atau masalah sosial.Masalah yang ada mungkin banyak sehingga perlu diatur menurut prioritas masalah dengan memberi nomor, tanggal pencatatan, serta menyebutkan masalahnya.Daftar memberikan keuntungan bagi perawat sebagai perencana keperawatan.
c) Rencana. Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada.Dengan demikian perawat dapat merencanakan sesuai kebutuhan pasen.
d) Catatan Perkembangan Pasen. Adalah semua catatan yang berhubungan dengan keadaan pasen selama dalam perawatan. Pada umumnya catatan ini terdiri dari beberapa macam bentuk, antara lain :
• Catatan Berkesinambungan (Flow Sheet)Digunakan untuk mencatat hasil observasi perawatan secara umum, khususnya pada keadaan pasen yang sering berubah-ubah dengan cepat.
• Catatan secara Naratif (Notes)
• Catatan akan Pulang/Sembuh (Discharge Notes)
Dokter maupun perawat membuat kesimpulan tentang keadaan pasen selama dirawat, baik mengenai permasalahan dan tindak lanjut yang dibutuhkan
D. RENCANA ASUHAN
Adalah Sistem dokumentasi ini berorientasi pada masalah aktif. Rencana asuhan ditulis oleh tenaga kesehatan yang menyusun daftar masalah, misalnya dokter menuliskan instruksi dan rencana asuhan medic sedangkan perawat menuliskan rencana asuhan keperawatan
Komponen rencana keperawatan:
• Pengkajian
• Diagnosa Keperawatan
• Rencana Tindakan
• Intervensi atau Tindakan Keperawatan
• Evaluasi Perawatan
Perencanaan umumnya bersifat permanen. Rencana Asuhan merupakan bagian penting dari rekam medik pasien. Rencana keperawatan dapat digunakan sebagai sumber informasi dalam ronde keperawatan, diskusi tim kesehatan, laporan pergantian sift,dan rencana pulang, untuk menentukan kebutuhan pasien dan biaya perawatan.
• Metode Dokumentasi Pengkajian
Dokumentasi Pengkajian di tujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisir dalam catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi data dasar, flowsheet dan catatan perkembangan lain yang memungkinkan sebagai alat komunikasi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya.
Petunjuk penulisan pengkajian :
v 1.Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi :
Ø Riwayat pasien masuk rumah sakit.
ØRespon klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien.
ØRiwayat pengobatan.
ØData pasien rujukan, pulang dan keuangan.
v 2. Gunakan format yang telah tersusun untuk pencatatan pengkajian.
v 3. Kelompokan data – data berdasarkan model pendekatan yang digunakan.
v 4. Tulis data objektif tanpa bias ( tanpa mengartikan ), menilai memasukan data pribadi.
v 5. Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.
v 6. Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, termasuk devinisi karakteristiknya.
v 7. Ikuti aturan – aturan atau prosedur yang di pakai dan disepakati instansi.
v 8. Tuliskan secara jelas dan singkat.
• Metode Diagnosa Keperawatan
Petunjuk untuk penulisan diagnose keperawatan meliputi
v Pemakaian PE dan PES untuk format diagnosa aktual , kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera ( untuk contoh tanda dan gejala pencatatan , sebelum dan sesudah diagnosa )
v Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/ format etilogi
v Pemakaian terminology tetap dengan diagnosa keperawatan karangan NANDA sehubungan dengan diantara problem dan etiologi dan di banding dengan diantara etiologi , sign dan symptom tergantung bahasa , jika masalah tidak selesai menurut NANDA
v Merujuk pada daftar yang dapat di terima , bentuk diagnose keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringakasan.
v Mulai pernyataan diagnose dengan mengubah redaksinya ke dalam kedaan diagnose.
v Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian di peroleh dokumentasi bagian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnose keperawatan
v Pernyataan dalam perencanaan keperawatan daftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan keperawatan.
v Hubungkan pada tiap – tiap diagnose keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan.
v Setiap pergantian jaga perawat , gunakan diagnose keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian , tindakan dan evaluasi.
v Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan dari langkah – langkah proses keperawatan.
v Pencatatan semua diagnose keperawatan harus merefleksikan dimensi dalam masalah yang berorientasi pada pencatatan perawat.
vSuatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diagnosa keperawatan dan sistem pencatatan yang relevan.
• Dokumentasi Rencana Tindakan.
Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal :
v Diagnosa keperawatan
ü Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. Hal tersebut harus menyangkut langsung kea rah situasi yang mengancam kehidupan klien.
v Kriteria hasil
ü Setiap diagnose keperawatan harus mempunyai sedikitnya satu criteria hasil. Criteria hasil dapat di ukur dengan tujuan yang di harapkan yang mencerminkan masalah klien
v Rencana tindakan keperawatan
ü Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawab mandiri, khususnya oleh perawat yang di kerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan masalah klien adalah hasil yang di harapkan.Masing – masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan.
• Dokumentasi Intervensi atau Tindakan Keperawatan
Ø Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah aktual dari klien.
Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi:
§ Intervensi terapeutik
Asuhan keperawatan yang langsung sesuai keadaan klien
§ Intervensi observasi / pemantapan.
Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat. Program yang lebih dari yang sangat menentukan kesehatan klien.
• Dokumentasi Evaluasi Perawatan
Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam rencana perawatan atau dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan untuk perencanaan.
Pedoman untuk dokumen evaluasi :
ü Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat.
üMengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur.
ü Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke fasilitas lain atau di pulangkan.
üCatatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang di harapkan di identifikasi pada perencanaan keperawatan klien.
üMenulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkembangan klien terhadap tujuan.
ü Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi , mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien.
E. CATATAN PERKEMBANGAN
Catatan perkembangan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit pasien pada saat lampau hingga sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan asuhan keperawatan yang diberikan.Umumnya catatan perkembangan pasien berisi informasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa keperawatan dan medik, respons pasien terhadap asuhan kerawatan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjut. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama perawat/ bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan.
Ada pula yang mengartikan bahwa catatan perkembangan pasien adalah semua catatan yang berhubungan dengan keadaan pasen selama dalam perawatan. Pada umumnya catatan ini terdiri dari beberapa macam bentuk, antara lain :
Ø Catatan Berkesinambungan (Flow Sheet)Digunakan untuk mencatat hasil observasi perawatan secara umum, khususnya pada keadaan pasen yang sering berubah-ubah dengan cepat.
Ø Catatan secara Naratif (Notes)
Ø Catatan akan Pulang/Sembuh (Discharge Notes)
Dokter maupun perawat membuat kesimpulan tentang keadaan pasen selama dirawat, baik mengenai permasalahan dan tindak lanjut yang dibutuhkan.
v Teknik dokumentasi keperawatan
merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses keperawatan. Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan:
a) SOR (Source Oriented Record)
Adalah tehnik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan.
Dalam melksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya. Catatan ini cocok untuk pasien rawat inap.
b) Kardex
Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan pada pasien rawat jalan.
c) POR (Problem Oriented Record)
POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan keperawatan yang berorientasi pada masalah klien. Teknik ini dapat digunakan untuk mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide pemikiran anggota tim mengenai problem klien secara jelas.
Sistem POR ini mempunyai 4 komponen:
1. Data dasar
2. Daftar masalah
3.Rencana awal
4. Catatan perkembangan
v CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN (SUSUNAN PENCATATAN)
Ada beberapa bentuk format dokumentasi yang dapat digunakan perawat untuk mengidentifikasi dan mengatasi masalah pasen antara lain, :
1. S O A P
Format SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasen.
S : Subjective Pernyataan atau keluhan dari pasen.
O : Objective Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga..
A : Analisys Kesimpulan dari objektif dan subjektif.
P : Planning Rencana tindakan yang akan dilakuakan berdasarkan analisis
• Contoh S O A P :
TGL. WAKTU MASALAH S .O .A . P
30/6/01 Jam 14.00 Integritas kulit
S : pasien mengeluh rasa nyeri sekitar luka ketika dipalpasi
O : pada balutan luka terlihat warna jambu dan tidak berbau
A : luka memperlihatkan tanda awal dari
penyembuhan
P : teruskan perawatan luka.
2. S O A P I E R
Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang akan dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan.
S : Subjective Pernyataan atau keluhan pasien.
O : Objective Data yang diobservasi.
A : Analisis Kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif.
P : Planning Apa yang dilakukan terhadap masalah.
I : Implementation Bagaimana dilakukan.
E : Evaluation Respons pasen terhadap tindakan keperawatan.
R : Revised Apakah rencana keperawatan akan dirubah.
• CONTOH S O A P I E R
TGL. WAKTU MASALAH S .O .A .P .I .E . R
30/6/01
17.00 Luka Infeksi
S : Pasien mengeluh nyeri sekitar luka ketika dipalpasi
O : Pada balutan luka terlihat ada nanah dan berbau
A : Terjadi infeksi pada luka
P : Teruskan perawatan luka
I : Basahi luka dengan NaCl 0,9% sesuai instruksi
E : Luka masih bernanah
R : Ganti balutan menjadi 2 kali/hari
3. D .A .R.
Format dokumentasi D. A. R membantu perawat untuk mengatur pemikirannya dan memberikan struktur yang dapat meningkatkan pemecahan masalah yang kreatif. Komunikasi yang terstruktur akan mempermudah konsistensi penyelesaian masalah di antara tim kesehatan.
D : Data. Data objektif dan subjektif yang mendukung masalah
A : Action. Tindakan yang segera harus dilakukan untuk mengatasi
masalah
R : Respons. Respons pasen terhadap tindakan perawat sekaligus melihat
tindakan yang telah dilakukan berhasil/tidak
• CONTOH D .A .R
TGL. WAKTU MASALAH D .A . R
3/2/99 21.00 - 23.00
Nyeri/Pain
Potensial Infeksi
Peningkatan Suhu
D : Pasien menangis ketika mau b.a k.
karena merasa panas dan nyeri
A : Diberikan Pyiridium 200 mg sesuai
instruksi dokter
R : Pasen masih
kesakitan
D : Penting, pasien, malam hari, b.a.k (6
kali, warna kuning butek
A : Urin kultur, awasi tanda vital,
banyak minum, bed rest
D : Suhu 39,5 0C
A : Oral antipiretik sesuai instruksi
R : Tidak ada rasa sakit, b a k (1 kali), suhu 39,3 0C
Tanda tangan ———Zr. Ana.
Namun dari beberapa bentuk di atas ada juga dari pendapat Aziz Alimul (2001) dan Nursalam (2001) yang keduanya mengemukakan pendapat yang hampir sama.
Ø Aziz Alimul mengemukakan bahwa ada lima bentuk format yang lazim digunakan yaitu :
§ Format naratif
§ Format Soapier
§ Format fokus/DAR
§ Format DAE
§ Catatan perkembangan ringkas
Ø Nursalam yang mengatakan bahwa ada 6 (enam) bentuk model dokumentasi keperawatan yang masing-masing model tersebut juga mempunyai kelebihan dan kekurangan. Yaitu :
§ .SOR (Source Oriented Record)
§ POR (Problem Oriented Record)
§ Progress Oriented Record (Catatan Berorientasi pada perkembangan kemajuan)
§ CBE (Charting by Exception)
§ PIE (Problem Intervention and Evaluation)
§ FOCUS / DAR
PENDAHULUAN
Dokumentasi adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan proses pendokumentasian adalah kegiatan mencatat atau merekam peristiwa baik dari objek maupun pemberi jasa yang dianggap penting atau berharga
Dokumentasi keperawatan merupakan rangkaian penting dalam asuhan keperawatan. Perkembangan keperawtan belum menunjukan arah yang signifikan tentang perlunya pendokumentasian yang aplikatif dalam jenjang pelayanan kesenjangan antara idealisme keperawatan dengan praktik pada lapangan masih menjadi kendala bagi terbentuknya profesionalisme dalam keperawatan.Sehingga diperlukan inovasi baru untuk mempersempit kesenjangan yang ada melalui berbagai kajian dan penelitian terhadap sistem dokumentasian keperawatan yang benar-benar dapat diterapkan tanpa meninggalkan kaidah keilmuan yang ada.
Tanpa adanya dokumentasi yang jelas dan benar, kegiatan keperawatan yang telah dilakukan oleh perawat tidak dapat dipertanggungjawabkan dalam upaya peningkatan mutu pelayanan keperawatan dan perbaikan status klien.Dokumentasi dapat dijadikan sarana komunikasi antara petugas kesehatan dalam rangka pemulihan kesehatan klien.
Perawat memerlukan standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah terhadap petunjuk terhadap teknik pencatatan yang sistematis dan mudah diterapka, agar tercapai catatan keperawatan yang akurat dan informasi yang bermanfaat.
Beberapa alasan yang menyebabkan kurang terpenuhinya standar dokumentasi keperawatan dalam penyusunan dokumentasi keperawatan, antara lain :
1. Banyak kegiatan di luar tanggung jawab perawat menjadi beban dan harus menjadi
tanggungjawab perawat.
2. Sistem pencatatan yang dilaksanakan terlalu sulit dan menyita waktu
Tidak semua perawat dalam instansi keperawatan memiliki pengetahuan dan kemampuan yang sama dalam membuat dokumen sesuai standar yang ditetapkan, sehingga merekatidak mau membuatnya
Tenaga keperawatan yang berasal dari berasal dari berbagai jenjang pendidikan (SPK, D3, D4, S1, dan lain-lain ) dan dari nrentang waktu lulusan yang sangat berbeda (lulusan tahun delapan puluhan hingga dua ribuan ) tapi memiliki tugas yang cenderung sama
Perawat lebih banyak mengerjakan pekerjaan koordinasi dan limpah wewenang
Akhir-akhir ini tanggung jawab perawat terhadap dokumentasi sudah berkurang. Akhirnya isi dan fokus dari catatan yang dilakukan perawat telah dimodifikasi sesuai kebutuhan, bahkan berubah keluar dari konssep asuhan keperawatan sendiri.Oleh karena perubahan tersebut, maka perawat perlu menyusun model dokumentasi yang baru, lebih efisien, lebih bermakna dan sesuai kebutuhan di unit pelayanan.
BAB ii
ISI
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
A. PENGERTIAN
Tungpalan (1983) mengatakan bahwa “Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum“. Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting .
Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat dan bidan setelah memberi asuhan kepada pasien.Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan serta respons pasen terhadap asuhan yang diterimanya.Dengan demikian dokumentasi keperawatan/ kebidanan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasen yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan.Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan.
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan yang dilaksanakan sesuai standar.Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga keperawatan agar mampu membuat dokumentasi keperawatan/kebidanan secara baik dan benar.
Jadi dari penjelasan di atas dapat di simpulkan.
1. Dokumentasi keperawatan berisi informasi yang mencakup aspek biologis, psikolgis, sosial dan spritual yang terjadi pada setiap tahap proses keperawatan yang dicatat secara menyeluruh.
2. Dokumentasi keperawatan berisi informasi yang di peroleh menjadi dasar bagi penegakkan diagnosa, perencanaan, implementsi dan evaluasi proses Keperawatan.
3. Dokumentasi keperawatan disusun secara sistematis dalam suatu format yg telah disetujui dan dapat dipertanggung jawabkan.
B. TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN
1. Sebagai Sarana Komunikasi
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk:
a. Membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh tim kesehatan.
b. Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan/kebidanan pada pasien.
c. Membantu tim perawat dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.
2. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat
Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasien. Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara hukum.
3. Sebagai Informasi statistik
Data statistik dari dokumentasi keperawatan dapat membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.
4. Sebagai Sarana Pendidikan
Dokumentasi asuhan keperawatan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa keperawatan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan.
5. Sebagai Sumber Data Penelitian
Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan keperawatan yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan yang aman, efektif dan etis.
6. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan
Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan keperawatan/kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan.Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baik yang dilakukan oleh perawat/bidan maupun tenaga kesehatan lainnya.Audit jaminan kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan keperawatan/kebidanan dalam mencapai standar yang telah ditetapkan.
7. Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan Keperawatan Berkelanjutan
Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses keperawatan.
C. SISTEM DOKUMENTASI
Banyak para ahli menyusun system dokumentasi keperawatan.System dokumentasi ini masing-masing memiliki keunikan tersendiri.Namun pada dasarnya tidak banyak perbedaan.Berikut ini adalah beberapa system dokumentasiyang sering dipakai.
Catatan Berorientasi Pada Sumber (Source Oriente Record [SOR])
Pencatatan menurut system ini adalah khas untuk setiap profesi (missal : dokter, perawat) system ini memberikan kemudahan dalam menempatkan catatan mengenai data yang diperoleh karena biasanya masing-masing format telah dibuat secara spesifik. Namun demikian, system ini memiliki kelemahan antara lain informasi menjadi sulit dipelajari secara lengkap karena masing-masing data berada pada format yang berbeda. Komponen SOR meliputi hal sebagai berikut:
1. Lembar penerimaan
2. Lembar instruksi dokter
3.riwayat medic
4. Catatan perawat
5. Catatan dan laporan khusus
Catatan Berorientasi Pada Masalah (Problem Oriented Record [POR])
Pencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah yang sedang dialami pasen. Sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari USA, dimana dikembangkan satu sistem pencatatan dan pelaporan dengan penekanan pada pasien tentang segala permasalahannya. Secara menyeluruh sistem ini dikenal dengan nama “Problem Oriented Method”.
Problem Oriented Method (POR) merupakan suatu alat yang efektif untuk
membantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah-masalah pasen, merencanakan
terapi, diagnosa, penyuluhan, serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan
pasen. POR adalah suatu konsep, maka disarankan untuk membuat suatu format yang
baku. Tiap pelayanan dapat menerapkan konsep ini dan menyesuaikan dengan
kebutuhan dan kondisi setempat.
Berdasarkan system ini maka catatan disusun berdasarkan masalah yang terjadi pada pasien/klien. Sistem POR memiliki 4 komponen, yaitu:
a) Data Dasar; identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya. Riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan lain-lain, data dasar diperlukan tergantung dari unit atau jenis asuhan yang akan diberikan, misalnya: data dasar unit kebidanan akan berbeda dengan unit bedah.
b) Daftar Masalah; masalah pasien didapat dari hasil kajian.Pencatatan dasar masalah dapat berupa gejala-gejala, kumpulan gejala, atau hasil laboratorium yang abnormal, masalah psikologis, atau masalah sosial.Masalah yang ada mungkin banyak sehingga perlu diatur menurut prioritas masalah dengan memberi nomor, tanggal pencatatan, serta menyebutkan masalahnya.Daftar memberikan keuntungan bagi perawat sebagai perencana keperawatan.
c) Rencana. Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada.Dengan demikian perawat dapat merencanakan sesuai kebutuhan pasen.
d) Catatan Perkembangan Pasen. Adalah semua catatan yang berhubungan dengan keadaan pasen selama dalam perawatan. Pada umumnya catatan ini terdiri dari beberapa macam bentuk, antara lain :
• Catatan Berkesinambungan (Flow Sheet)Digunakan untuk mencatat hasil observasi perawatan secara umum, khususnya pada keadaan pasen yang sering berubah-ubah dengan cepat.
• Catatan secara Naratif (Notes)
• Catatan akan Pulang/Sembuh (Discharge Notes)
Dokter maupun perawat membuat kesimpulan tentang keadaan pasen selama dirawat, baik mengenai permasalahan dan tindak lanjut yang dibutuhkan
D. RENCANA ASUHAN
Adalah Sistem dokumentasi ini berorientasi pada masalah aktif. Rencana asuhan ditulis oleh tenaga kesehatan yang menyusun daftar masalah, misalnya dokter menuliskan instruksi dan rencana asuhan medic sedangkan perawat menuliskan rencana asuhan keperawatan
Komponen rencana keperawatan:
• Pengkajian
• Diagnosa Keperawatan
• Rencana Tindakan
• Intervensi atau Tindakan Keperawatan
• Evaluasi Perawatan
Perencanaan umumnya bersifat permanen. Rencana Asuhan merupakan bagian penting dari rekam medik pasien. Rencana keperawatan dapat digunakan sebagai sumber informasi dalam ronde keperawatan, diskusi tim kesehatan, laporan pergantian sift,dan rencana pulang, untuk menentukan kebutuhan pasien dan biaya perawatan.
• Metode Dokumentasi Pengkajian
Dokumentasi Pengkajian di tujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisir dalam catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi data dasar, flowsheet dan catatan perkembangan lain yang memungkinkan sebagai alat komunikasi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya.
Petunjuk penulisan pengkajian :
v 1.Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi :
Ø Riwayat pasien masuk rumah sakit.
ØRespon klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien.
ØRiwayat pengobatan.
ØData pasien rujukan, pulang dan keuangan.
v 2. Gunakan format yang telah tersusun untuk pencatatan pengkajian.
v 3. Kelompokan data – data berdasarkan model pendekatan yang digunakan.
v 4. Tulis data objektif tanpa bias ( tanpa mengartikan ), menilai memasukan data pribadi.
v 5. Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.
v 6. Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, termasuk devinisi karakteristiknya.
v 7. Ikuti aturan – aturan atau prosedur yang di pakai dan disepakati instansi.
v 8. Tuliskan secara jelas dan singkat.
• Metode Diagnosa Keperawatan
Petunjuk untuk penulisan diagnose keperawatan meliputi
v Pemakaian PE dan PES untuk format diagnosa aktual , kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera ( untuk contoh tanda dan gejala pencatatan , sebelum dan sesudah diagnosa )
v Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/ format etilogi
v Pemakaian terminology tetap dengan diagnosa keperawatan karangan NANDA sehubungan dengan diantara problem dan etiologi dan di banding dengan diantara etiologi , sign dan symptom tergantung bahasa , jika masalah tidak selesai menurut NANDA
v Merujuk pada daftar yang dapat di terima , bentuk diagnose keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringakasan.
v Mulai pernyataan diagnose dengan mengubah redaksinya ke dalam kedaan diagnose.
v Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian di peroleh dokumentasi bagian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnose keperawatan
v Pernyataan dalam perencanaan keperawatan daftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan keperawatan.
v Hubungkan pada tiap – tiap diagnose keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan.
v Setiap pergantian jaga perawat , gunakan diagnose keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian , tindakan dan evaluasi.
v Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan dari langkah – langkah proses keperawatan.
v Pencatatan semua diagnose keperawatan harus merefleksikan dimensi dalam masalah yang berorientasi pada pencatatan perawat.
vSuatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diagnosa keperawatan dan sistem pencatatan yang relevan.
• Dokumentasi Rencana Tindakan.
Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal :
v Diagnosa keperawatan
ü Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. Hal tersebut harus menyangkut langsung kea rah situasi yang mengancam kehidupan klien.
v Kriteria hasil
ü Setiap diagnose keperawatan harus mempunyai sedikitnya satu criteria hasil. Criteria hasil dapat di ukur dengan tujuan yang di harapkan yang mencerminkan masalah klien
v Rencana tindakan keperawatan
ü Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawab mandiri, khususnya oleh perawat yang di kerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan masalah klien adalah hasil yang di harapkan.Masing – masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan.
• Dokumentasi Intervensi atau Tindakan Keperawatan
Ø Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah aktual dari klien.
Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi:
§ Intervensi terapeutik
Asuhan keperawatan yang langsung sesuai keadaan klien
§ Intervensi observasi / pemantapan.
Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat. Program yang lebih dari yang sangat menentukan kesehatan klien.
• Dokumentasi Evaluasi Perawatan
Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam rencana perawatan atau dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan untuk perencanaan.
Pedoman untuk dokumen evaluasi :
ü Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat.
üMengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur.
ü Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke fasilitas lain atau di pulangkan.
üCatatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang di harapkan di identifikasi pada perencanaan keperawatan klien.
üMenulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkembangan klien terhadap tujuan.
ü Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi , mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien.
E. CATATAN PERKEMBANGAN
Catatan perkembangan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit pasien pada saat lampau hingga sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan asuhan keperawatan yang diberikan.Umumnya catatan perkembangan pasien berisi informasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa keperawatan dan medik, respons pasien terhadap asuhan kerawatan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjut. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama perawat/ bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan.
Ada pula yang mengartikan bahwa catatan perkembangan pasien adalah semua catatan yang berhubungan dengan keadaan pasen selama dalam perawatan. Pada umumnya catatan ini terdiri dari beberapa macam bentuk, antara lain :
Ø Catatan Berkesinambungan (Flow Sheet)Digunakan untuk mencatat hasil observasi perawatan secara umum, khususnya pada keadaan pasen yang sering berubah-ubah dengan cepat.
Ø Catatan secara Naratif (Notes)
Ø Catatan akan Pulang/Sembuh (Discharge Notes)
Dokter maupun perawat membuat kesimpulan tentang keadaan pasen selama dirawat, baik mengenai permasalahan dan tindak lanjut yang dibutuhkan.
v Teknik dokumentasi keperawatan
merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses keperawatan. Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan:
a) SOR (Source Oriented Record)
Adalah tehnik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan.
Dalam melksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya. Catatan ini cocok untuk pasien rawat inap.
b) Kardex
Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan pada pasien rawat jalan.
c) POR (Problem Oriented Record)
POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan keperawatan yang berorientasi pada masalah klien. Teknik ini dapat digunakan untuk mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide pemikiran anggota tim mengenai problem klien secara jelas.
Sistem POR ini mempunyai 4 komponen:
1. Data dasar
2. Daftar masalah
3.Rencana awal
4. Catatan perkembangan
v CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN (SUSUNAN PENCATATAN)
Ada beberapa bentuk format dokumentasi yang dapat digunakan perawat untuk mengidentifikasi dan mengatasi masalah pasen antara lain, :
1. S O A P
Format SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasen.
S : Subjective Pernyataan atau keluhan dari pasen.
O : Objective Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga..
A : Analisys Kesimpulan dari objektif dan subjektif.
P : Planning Rencana tindakan yang akan dilakuakan berdasarkan analisis
• Contoh S O A P :
TGL. WAKTU MASALAH S .O .A . P
30/6/01 Jam 14.00 Integritas kulit
S : pasien mengeluh rasa nyeri sekitar luka ketika dipalpasi
O : pada balutan luka terlihat warna jambu dan tidak berbau
A : luka memperlihatkan tanda awal dari
penyembuhan
P : teruskan perawatan luka.
2. S O A P I E R
Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang akan dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan.
S : Subjective Pernyataan atau keluhan pasien.
O : Objective Data yang diobservasi.
A : Analisis Kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif.
P : Planning Apa yang dilakukan terhadap masalah.
I : Implementation Bagaimana dilakukan.
E : Evaluation Respons pasen terhadap tindakan keperawatan.
R : Revised Apakah rencana keperawatan akan dirubah.
• CONTOH S O A P I E R
TGL. WAKTU MASALAH S .O .A .P .I .E . R
30/6/01
17.00 Luka Infeksi
S : Pasien mengeluh nyeri sekitar luka ketika dipalpasi
O : Pada balutan luka terlihat ada nanah dan berbau
A : Terjadi infeksi pada luka
P : Teruskan perawatan luka
I : Basahi luka dengan NaCl 0,9% sesuai instruksi
E : Luka masih bernanah
R : Ganti balutan menjadi 2 kali/hari
3. D .A .R.
Format dokumentasi D. A. R membantu perawat untuk mengatur pemikirannya dan memberikan struktur yang dapat meningkatkan pemecahan masalah yang kreatif. Komunikasi yang terstruktur akan mempermudah konsistensi penyelesaian masalah di antara tim kesehatan.
D : Data. Data objektif dan subjektif yang mendukung masalah
A : Action. Tindakan yang segera harus dilakukan untuk mengatasi
masalah
R : Respons. Respons pasen terhadap tindakan perawat sekaligus melihat
tindakan yang telah dilakukan berhasil/tidak
• CONTOH D .A .R
TGL. WAKTU MASALAH D .A . R
3/2/99 21.00 - 23.00
Nyeri/Pain
Potensial Infeksi
Peningkatan Suhu
D : Pasien menangis ketika mau b.a k.
karena merasa panas dan nyeri
A : Diberikan Pyiridium 200 mg sesuai
instruksi dokter
R : Pasen masih
kesakitan
D : Penting, pasien, malam hari, b.a.k (6
kali, warna kuning butek
A : Urin kultur, awasi tanda vital,
banyak minum, bed rest
D : Suhu 39,5 0C
A : Oral antipiretik sesuai instruksi
R : Tidak ada rasa sakit, b a k (1 kali), suhu 39,3 0C
Tanda tangan ———Zr. Ana.
Namun dari beberapa bentuk di atas ada juga dari pendapat Aziz Alimul (2001) dan Nursalam (2001) yang keduanya mengemukakan pendapat yang hampir sama.
Ø Aziz Alimul mengemukakan bahwa ada lima bentuk format yang lazim digunakan yaitu :
§ Format naratif
§ Format Soapier
§ Format fokus/DAR
§ Format DAE
§ Catatan perkembangan ringkas
Ø Nursalam yang mengatakan bahwa ada 6 (enam) bentuk model dokumentasi keperawatan yang masing-masing model tersebut juga mempunyai kelebihan dan kekurangan. Yaitu :
§ .SOR (Source Oriented Record)
§ POR (Problem Oriented Record)
§ Progress Oriented Record (Catatan Berorientasi pada perkembangan kemajuan)
§ CBE (Charting by Exception)
§ PIE (Problem Intervention and Evaluation)
§ FOCUS / DAR
Tidak ada komentar:
Posting Komentar
Silahkan tinggalkan komentar anda
terimakasih telah berkunjung ke blog saya :)
semoga bermanfaat :)