Nyeri Neurogenik

Nyeri Neurogenik

Nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi , disfungsi atau gangguan sementara primer pada sistem saraf pusat atau perifer.

Nyeri neurogenik adalah nyeri yang terjadi akibat kerusakan saraf perifer. Kerusakan

ini bias terjadi akibat tekanan tumor terhadap pleksus di daerah dan invasi tumor yang

menekan pleksus lumbosakralis. Nyeri ini seringkali terjadi pada kanker serviks stadium

lanjut, dimana pertumbuhan tumor yang memenuhi rongga pelvis akan menekan ataupun

menginfiltrasi pleksus di daerah pelvis

Karakteristik Nyeri. Secara umum, nyeri neurogenik dapat dengan jelas dibedakan dari sumber lain rasa sakit.

Nyeri neurogenik biasanya terjadi dalam wilayah innervations sistem aferen saraf atau pusat (akar dorsal saraf tulang belakang, proyeksi spinoreticularthalamic, fasciculus posterior, thalamus, korona memancarkan). Sejalan dengan itu, lokasi somatotopical tertentu nyeri neurogenik adalah diagnostik sangat penting. Nyeri pusat seringkali menampilkan dirinya di lengan atau kaki sebagai pola hemi-, kuadran-pola atau para-pola; jarang itu monomelic atau tetramelic (misalnya, paraplegia tinggi). Radix, pleksus, atau nyeri mononeuropati yang monomelic dan jarang quadrantic. Sakit polineuropati distal dan sebagian besar paramelic atau tetramelic.

Nyeri neuropatik sering tampaknya tidak memiliki penyebab yang jelas, tetapi, beberapa penyebab umum nyeri neuropatik meliputi:

     * Alkoholisme

     * Amputasi

     * Kembali, kaki, dan masalah pinggul

     * Kemoterapi

     * Diabetes

     * Masalah saraf Facial

     * Infeksi HIV atau AIDS

     * Multiple sclerosis

     * Herpes Zoster

     * Spine operasi

PATOFISIOLOGI NYERI  & NYERI NEUROPATI

definisi

    Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan terkait dengan  kerusakan jaringan baik aktual maupun potensial atau yang digambarkan dalam kerusakan tersebut. 

    Berdasarkan durasinya nyeri dibedakan menjadi 2:

1.    Nyeri akut              

2.    Nyeri kronis           

KLASIFIKASI NYERI

Berdasarkan Letak Nyeri

1.    Nyeri Neuropatik Perifer

    Pada nyeri neuropatik perifer Letak lesi di sist

em perifer, mulai dari saraf tepi, ganglion radiks dorsalis sampai ke radiks dorsalis

    Contoh: Diabetik Periferal Neuropati (DPN), Post Herpetik Neuralgia (PHN), Trigeminal neuralgia, CRPS tipe I, CRPS tipe II.

Berdasarkan Letak Nyeri

2.    Nyeri Neuropatik Sentral

    Letak lesi dari medula spinalis sampai ke korteks

    Contoh: Nyeri post stroke, Multiple Sclerosis, Nyeri post trauma medula spinalis

Berdasarkan waktu terjadinya

1.    Nyeri Neuropatik Akut

    Nyeri yang dialami kurang dari 3 bulan

    Contoh Neuralgia herpetika, Acute Inflammatory Demyelinating Neurophaty

2.    Nyeri Neuropatik Kronik

    Nyeri yang dialami lebih dari 3 bulan

Nyeri neuropatik kronis juga dibedakan menjadi:

a.    Malignan (nyeri keganasan, post operasi, post radioterapi, post chemoterapi

b.    Non Malignan (neuropati diabetika, Carpal Tunnel Syndrome, neuropati toksis, avulsi pleksus, trauma medula spinalis, neuralgia post herpes

Berdasarkan Etiologi

1.    Saraf Perifer

•    Trauma: neuropati jebakan, kausalgia, nyeri perut, nyeri post torakotomi

•    Mononeuropati: Diabetes, invasi saraf/ pleksus oleh keganasan, Iradiasi pleksus, penyakit jaringan ikat (Systemic Lupus Erytematosus, poliartritis nodusa)

•    Polineuropati: Diabetes, alkohol, nutrisi, amiloid, penyakit Fabry, isoniasid, idiopatik. 

2.    Radiks dan ganglion

    Diskus (prolaps) arakhnoiditis, avulsi radiks, rizotomi operatif, neuralgia post herpes, trigeminal neuralgia, kompresi tumor.

3.    Medula Spinalis

    Transeksi total, hemiseksi, kontusio atau kompresio, hematomieli, pembedahan, syringomieli, multiple sclerosis, Arteri-Vena Malformasi, Defisiensi Vit B12, mielitis sifilik.

4.    Batang Otak

    Sindroma Wallenberg, Tumor, Syringobulbi, Multiple Sclerosis, Tuberkuloma.

5.    Talamus

    Infark, hemoragik, tumor, lesi bedah pada nukleus sensorik utama.

6.    Korteks / Sub korteks

    Infark, Arteri-Vena Malformasi, Truma dan tumor.

Berdasarkan asalnya:

1.    Nyeri nosiseptif (nociceptive pain)

    Nyeri perifer → asal: kulit, tulang, sendi, otot, jaringan ikat, dll → nyeri akut, letaknya lebih terlokalisasi.Ø

    Nyeri visceral/central → lebih dalam, lebih sulit dilokalisasikan letaknyaØ

2.    Nyeri neuropatik

MEKANISME NYERI NOSISEPTIF

Stimulasi

    Sebagian besar jaringan dan organ diinervasi reseptor khusus nyeri →Ø nociceptor → yang berhubungan dgn saraf aferen primer dan berujung di spinal cord.

Jika suatu stimuli (kimiawi, mekanik, panas) datang → diubah menjadi impuls saraf pada     saraf aferen primer → ditransmisikan sepanjang saraf aferen ke spinal cord → ke SSP

Transmisi dan persepsi nyeri

Transmisi nyeri terjadi melalui serabut saraf aferen (serabut nociceptor), yang terdiri dari     dua macam:

    serabut A-δ (A-δ fiber) → peka thd nyeri tajam, panas → first painq

    serabut C (C fiber) → peka thd nyeri tumpul dan lama → second pain → contoh: nyeri cedera, nyeri inflamasiq

Mediator inflamasi dapat meningkatkan sensitivitas nociceptor → ambang rasa nyeri     turun → nyeri

Contoh:

    prostaglandin, leukotrien, bradikinin →  pada nyeri inflamasiq

    substance P, CGRP (calcitonin gene-related peptide) → pada nyeri neurogenikq

Persepsi nyeri

Setelah sampai di otak → nyeri dirasakan secara sadar → timbul respon

Karakteristik    Nyeri Akut    Nyeri Kronik

Peredaan nyeri    Sangat diinginkan    Sangat diinginkan

Ketergantungan thd obat    Tidak biasa    Sering

Komponen psikologis    Umumnya tidak           ada    Sering merupakan masalah utama

Penyebab organik    Sering    Seringkali tidak ada

Kontribusi lingkungan dan keluarga    Kecil    Signifikan

Insomnia    Jarang    Sering

Tujuan pengobatan    Kesembuhan    Fungsionalisasi

Depresi    Jarang    Sering

Karakteristik nyeri akut dan kronis

Gejala dan tanda

    Nyeri bisa berupa nyeri tajam, tumpul, rasa terbakar, geliq (tingling), menyentak (shooting) yang bervariasi dalam intensitas dan lokasinya.

    Suatu stimulus yang sama dapat menyebabkan gejala nyeri yang berubah sama sekali (mis. tajam menjadi tumpul).q

    Gejala kadang bersifat nonspesifik.q

    Nyeri akut dpt mencetuskan hipertensi, takikardi, midriasis → tapi tidak bersifat diagnostik.q

    Untuk nyeri kronis seringkali tidak ada tanda yang nyata.q

Perlu diingat : nyeri bersifat subyektif

ISTILAH-ISTILAH YANG BRKAITAN KHUSUS DENGAN NYERI

Nyeri Neuropatik

Nyeri yang disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer sistem saraf.

Nyeri Neuropati

Berbeda dari nyeri nosiseptif, Nyeri biasanya bertahan lebih lama dan merupakan proses input sensorik yang abnormal oleh sistem saraf perifer atau CNS.

Biasanya lebih sulit diobati.  Mekanismenya mungkin karena dinamika alami pada sistem saraf.

Pasien mungkin akan mengalami: rasa terbakar, tingling, shock like, shooting, hyperalgesia atau allodynia.

Nyeri Neurogenik

Nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi , disfungsi atau gangguan sementara primer pada sistem saraf pusat atau perifer.

Neuralgia

Nyeri pada daerah distribusi saraf

Neuritis

Inflamasi pada sistem saraf

Neuropati

Gangguan fungsi atau perubahan patologis pada saraf

    Jika mengenai 1 saraf disebut mononeuropatiØ

    Pada beberapa saraf disebut mononeuropati multipleksØ

    Bersifat difus dan bilateral disebut polineuropatiØ

Alodinia

Nyeri yang disebabkan oleh stimulus yang secara normal tidak menimbulkan nyeri

Hiperalgesia

Respon yang berlebihan terhadap stimulus yang secara normal menimbulkan nyeri.

Hiperestesia

Meningkatnya sensitivitas terhadap stimulus, tidak termasuk didalamnya sensasi khusus (indera lain).

Hiperpatia

Sindroma dengan nyeri bercirikan reaksi nyeri abnormal terhadap stimulus, khususnya terhadap stimulus berulang, seperti pada peninggian nilai ambang.

Disestesia

Sensasi abnormal yang tidak menyenangkan, baik bersifat spontan maupun dengan pencetus.

Parestesia

Sensasi abnormal, baik bersifatspontan maupun dengan pencetus.

Analgesia

Tidak adanya respon nyeri terhadap stimulus yang dalam keadaan normal menimbulkan nyeri.

Hipoalgesia

Berkurangnya respon nyeri terhadap stimulus yang dalam keadaan normal menimbulkan nyeri.

Anestesia

Hilangnya sensitivitas terhadap stimulus tidak termasuk sensasi khusus (indera lain).

Hipoestesia

Menurunnya sensitivitas terhadap stimulus, kecuali sensasi khusus (indera lain).

Anestesia Dolorosa

Nyeri pada area atau regio yang semestinya bersifat anestetik.

Kausalgia

Sindroma yang timbul pada lesi saraf pasca trauma yang ditandai nyeri seperti terbakar, alodinia, hiperpatia yang menetap, seringkali bercampur dengan disfungsi vasomotor serta sudomotor dan kemudian diikuti oleh gangguan trofik.

Nyeri sentral

Nyeri yang didahului atau disebabkan atau disfungsi primer pada sistem saraf pusat.

Nyeri Neuropatik Perifer

Nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer sistem saraf perifer.

Nosiseptor

Reseptor yang sensitif terhadap stimulus noksius (yang merusak) atau terhadap stimulus yang merusak apabila berkepanjangan.

Stimulus Noksius

Stimulus yang menimbulkan kerusakan terhadap jaringan tubuh normal.

Nilai Ambang Nyeri

Intensitas stimulus terkecil yang dapat dirasakan sebagai nyeri.

Tingkat Toleransi Nyeri

Tingkat nyeri terbesar yang mampu ditoleransi subyek.

Trigger Point

Titik dalam satu area tertentu pada otot dan/ atau fasianya yang menimbulkan pola nyeri menjalar yang khas, dapat berupa kesemutan atau baal sebagai reaksi terhadap tekanan yang agak lama.

Tender Point

Nyeri lokal yang timbul pada otot, ligamentum, tendo atau jaringan periosteum pada penekanan yang agak lama.

Tujuan Penatalaksanaan Nyeri

    Mengurangi intensitas dan durasi keluhan nyeriq

    Menurunkan kemungkinan berubahnya nyeri akut menjadi gejala nyeri kronis yang persistenq

    Mengurangi penderitaan dan ketidakmampuan akibat nyeriq

    Meminimalkan reaksi tak diinginkan atau intoleransi terhadap terapi nyeriq

    Meningkatkan kualitas hidup pasien dan mengoptimalkan kemampuan pasien untuk menjalankan aktivitas sehari-hariq

Penatalaksanaan nyeri neuropati

    Hampir sebagian besar nyeri neuropatik tidak berespon terhadap NSAID dan analgesik opioid.q

    Terapi utamanya: the tricyclic antidepressants (TCA's), the anticonvulsants and the systemic local anesthetics.q

    Agen farmakologi yang lain: corticosteroids, topical therapy withq substance P depletors, autonomic drugs and NMDA receptor antagonists.

    Contoh obat baru: pregabalin (Lyrica) dari Pfizer �� untuk nyeri neuropatiq

Review Mekanisme nyeri

Perifer

    Impuls ektopik (ectopic Discharge)q

    Transmisi efaptikq

    Sensitivitas terhadap katekolaminq

    Perubahan neuropeptida pada serabut aferen nosiseptif primerq

    Refleks spasme ototq

    Rangsangan pada nervi nervorumq

 Sentral

    Sensitisasi sentralq

    Perubahan fenotipq

    Sprouting serabut Ab ke lamina 2 rexed layerq

    Peningkatan jumlah reseptor (contoh a2δ di pre sinaptik medula spinalisq

    Perubahan pada gene related C-fosq

    Hilangnya kontrol inhibisi (disinhibisi)q

    Lepas muatan epileptik dari neuron nosiseptif kortikalq